今頃になって

市役所の介護保険課から通達があったのか、今頃になって此の様な『事故報告書』が
届けられたのです。（割愛して要点を掲載します）

１、発見状況
シャワーチェアでの座りが浅めで、ずり落ちの危険があると認識していたが、
介助人一人にて、シャワーチェアの横に回りベルトを外し、前方に戻る前に
ずり落ちが始まる。正座を崩した横座りのような状態になる。
事前に他の職員に、助けを求めるような声掛けもしていない。
他に２名の職員がいたが、オムツのセット準備と入浴誘導の伝達のために
目を離していた。

２、職員の対応
看護士へ報告、浅い擦過傷以外に外傷見当たらず、経過観察とするとの指示。

３、事故に至った原因
シャワーチェアからずり下がった姿勢を、事前に補正しなかった。
介助者が正面に居ないまま、横に回ってベルトを外したため、
フォロー体勢がとれなかった。
他に職員がいたにも関わらず、声掛けもしなかった。

４、検証から導いたこと
予測しなかった個所に皮下出血や捻挫等の症状が出る可能性がある。
足首に圧力がかかり、捻挫を起こした可能性がある。

５、今後の対策
明らかな姿勢の崩れが見られる時は、必ず座位を補正してからベルトを外す。
安全に入浴介護を実施する。

６、事故発生からその後の経過
＊初回の検証にて、両足の打撲や捻挫等の疑いがあることも含め検証するが、
事故報告書にはその旨が記載されていなかった。
＊4:00pm携帯電話にご連絡するが繋がらず。（携帯に履歴はありません！）
＊6:30pm家族への第一報。問題ないような報告をした。
＊前日出勤者からの引き継ぎが途絶え、翌日への申し送りが無かった。
＊迎えに来た家族へ、懸念の報告はなかった。

７、事故後の経過を追った上での考察
＊足首の捻挫等の懸念があがっていたにもかかわらず、適切な報告を家族にしなかった。
＊検証であがっていた捻挫等の懸念の記載が、事故報告書に無かったため、
前日出勤者から翌日出勤者へ引き継ぎが途絶え、本人への事故後の観察が疎かになった。

８、今後の対策
＊情報共有と申し送りを徹底して行く
＊家族への報告は、状況をしっかり把握した上で、あらゆる可能性も視野にいれた
適切な報告をする。

今頃になって、呆れて、ものが言えない報告書がとどきました。
介護に関わっている方々、このぶろぐを読んで、どう思われますか？
このあと、私は、どのように行動して行ったら良いと思われますか？
どうぞコメント下さいませ。

コメント 1

千鳥さんからmixiのメッセージへ
「コメントがぶろぐに書き込めなかったから」と下記のメッセージを頂きました。
転記させていただきます。
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜

私の母も自宅のトイレで転んで、大腿骨骨折で危ないときがありましたが、母の姉がやはりデイケアで転び骨折・・・そして手術・・・今も病院や介護施設の転院で自宅へ戻れません。

母の姉の場合も自宅へ戻ってから、足の腫れなどで従兄弟が気が付き・・・救急車で緊急入院しました。

従兄弟は何度も施設と話し合いを持とうとしましたが、向こうは弁護士任せで謝罪も最初だけで、今は連絡もないそうです。

従兄弟は仕方なく、弁護士に対応をお願いしたと行っていました。

どうもこの手の施設は、非を認めようとしない傾向にあるようです。

私は弁護士と相談されて、対応した方が良いと思います。
by c-ookubo (2010-08-24 21:48)